Бронхиальная астма и беременность

Время на прочтение
менее
8 минут
Прочитано

Бронхиальная астма и беременность

7 декабря 2006
Опубликовано в:
Комментарии: 0

Болезни бронхолегочной системы занимают одно из первых мест среди заболеваний в России. Бронхиальная астма развивается преимущественно в молодом возрасте и, соответственно, встречается более чем у 4% беременных женщин, тогда как хронический обструктивный бронхит, эмфизема и другие заболевания характерны для более зрелого возраста и гораздо реже осложняют течение беременности.

В большинстве случаев при бронхолегочных заболеваниях беременность не противопоказана

Болезни бронхолегочной системы занимают одно из первых мест среди заболеваний в России. Бронхиальная астма развивается преимущественно в молодом возрасте и, соответственно, встречается более чем у 4% беременных женщин, тогда как хронический обструктивный бронхит, эмфизема и другие заболевания характерны для более зрелого возраста и гораздо реже осложняют течение беременности.

В большинстве случаев при бронхолегочных заболеваниях беременность не противопоказана, но возможные приступы удушья и, как следствие, гипоксия могут привести к осложнениям как у матери, так и у плода. Но в то же время у терапевтов, акушеров и самих будущих родителей возникают сомнения, лечить ли основное заболевание во время беременности и как это делать, чтобы не причинить вред плоду. Разобраться в этом нам помог старший научный сотрудник Московского областного НИИ акушерства и гинекологии кандидат медицинских наук Игорь ШУГИНИН.

Лечение необходимо

Большинство лекарственных препаратов, особенно содержащих гормоны, в той или иной степени воздействуют на плод. Однако вред от приема этих препаратов несравнимо меньше, чем сопутствующая беременности неконтролируемая бронхиальная астма (БА) с частыми приступами удушья. В результате неадекватной терапии основного заболевания часто развиваются преждевременные роды, увеличивается анте- и неонатальная смертность, чаще возникают внутриутробная патология плода и различные осложнения в раннем неонатальном периоде. При адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода родов не выше, чем у здоровых женщин.

Самые опасные осложнения вызывает гломерулонефрит, хотя им болеют значительно реже, чем пиелонефритом. Острый гломерулонефрит, так же как и обострение хронического, считается противопоказанием для беременности из-за того, что в этих случаях требуется длительное лечение с применением препаратов, пагубно влияющих на плод. Вместе с тем, клинические наблюдения показывают, что грозные осложнения, требующие опасного для плода лечения, возникают не у всех больных гломерулонефритом.

Даже в случае нетяжелого течения заболевания выраженность обострения непредсказуема. Термин «астма легкого течения» не является синонимом понятия «легко протекающая болезнь», и любой приступ бронхообструкции может перейти в status astmaticus.

Как влияет беременность на течение заболевания?

Некоторое прогностическое значение имеет высокий уровень иммуноглобулина Е, предопределяющий выраженные клинические проявления БА во время беременности. В большинстве случаев обострение заболевания наступает уже в 1 -м триместре. Гораздо реже в начале беременности наблюдается улучшение течения БА. Это связано с особенностями изменений системы внешнего дыхания и включением компенсаторных механизмов, что позволяет уменьшить, а в некоторых случаях даже отменить системные глюкокортикостероиды. По мере увеличения срока беременности и повышения энергетических потребностей организма матери и плода возвращение симптомов астмы вероятно, причем наиболее критическими являются 26-36-я недели. Характер течения БА при повторных беременностях, как правило, одинаков. Бесконтрольное течение астмы во время беременности приводит к тяжелому обострению в поздние сроки и увеличивает вероятность операции кесарева сечения, что само по себе нежелательно, поскольку требует введения различных медикаментов, которые, в свою очередь, могут вызвать астматический приступ.

Медикаментозная терапия

Лечение любой хронической соматической патологии при беременности — очень сложная задача. Предполагается длительное фармакологическое воздействие, которое должно быть максимально щадящим. Физиологические изменения в организме при беременности влияют не только на течение заболевания, но и на эффективность, метаболизм, выведение применяемых для лечения препаратов, выраженность побочных эффектов. При этом возникает сложная проблема выбора между необходимостью назначения лекарств и возможным риском их неблагоприятного воздействия на плод.

Основными задачами медикаментозной терапии БА являются подавление воспаления, купирование и профилактика бронхообструкции. Для лечения БА у беременных могут применяться большинство групп противоастматических лекарственных средств — как противовоспалительных, так и бронхоспазмолитических. Необходимо подобрать минимальные дозы препаратов, при которых обеспечиваются восстановление и поддержание оптимальной и стабильной проходимости бронхов. Быстрое купирование предпочтительнее, чем длительно неконтролируемое или плохо контролируемое течение болезни.

Для лечения БА применяются две группы препаратов: бронхоспазмолитики и противовоспалительные средства. Наиболее предпочтительным способом введения лекарств является ингаляционный.

В качестве базисной противовоспалительной терапии БА при беременности используется интал, который не обладает каким-либо негативным влиянием на организм матери и плода. Однако он малоэффективен при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания и не пригоден в период обострения. В этих случаях следует назначать ингаляционные глюкокортикостероиды ( ИГКС), возможность применения которых при беременности тоже ограничена. Не следует применять триамсинолоны (полкортолон, берликорт, кенакорт), дексаметазоны ( дексазон, декардан) и бетаметазоны (бетакорт, целестон, минизон). Исключаются пролонгированные препараты.

Рекомендуются преднизолон или метилпреднизолон внутрь, внутривенно, внутримышечно. Для достижения должного противовоспалительного эффекта суточная доза преднизолона внутрь должна составлять 0, 3-0, 5 мг на кг массы тела больной. При стихании обострения присоединяются средние или высокие дозы ИГКС в качестве базовой терапии, после чего снижаются пероральные ГКС до полной отмены. Скорость снижения колеблется от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от тяжести течения и выраженности обострения БА. В некоторых случаях при БА тяжелого течения возникает необходимость в постоянном приеме небольших доз системных стероидов на фоне ИГКС.

Среди имеющихся в настоящее время ИГКС разрешен к применению при беременности только беклометазон дипропионат (бекотид, альдецид). Появившиеся в последнее время другие ИГКС — будезонид ( бенакорт, пульмикорт) и флютиказон ( фликсотид) — обладают большей активностью, исключительно местным противовоспалительным действием и практически не попадают в системный кровоток, поэтому могут расцениваться как препараты более предпочтительные, нежели беклометазон. Однако опыта и достаточных данных о безопасности применения их при беременности пока нет. Поэтому вопрос о назначении этих препаратов решается в каждом конкретном случае индивидуально. При назначении ИГКС следует помнить о том, что ежедневный длительный (более 3 месяцев) прием 400 мкг и более беклометазона оказывает некоторое угнетающее действие на функцию коры надпочечников, а при назначении 1000 мкг препарата системный эффект неизбежен, но он несравненно ниже, чем при использовании ГКС per os. При достижении стойкого клинического эффекта постепенно дозу ИГКС следует снизить до поддерживающей, что позволяет уменьшить побочные проявления со стороны как матери, так и плода.

Основным побочным действием ИГКС является кандидоз ротовой полости, который легко предупредить, выполняя предписанные рекомендации (полоскать полость рта после ингаляции).

Для купирования приступов удушья применяются бета-2-агонисты короткого действия: саль-бутамол (вентолин, вентодиск, сальбен), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек) в виде индивидуальных баллончиков с аэрозолью или приспособлений для порошковых форм (дискхалеров, циклохалеров, турбухалеров). При тяжелых приступах удушья и на поздних сроках беременности, а также во время родов бронхоспазмолитики предпочтительно вводить с помощью небулайзеров. Потребность в бронходилататорах может быть минимальна и не превышать 3-4 раз в сутки. Увеличение кратности применения бронхоспазмолитиков для купирования приступов удушья свидетельствует о необходимости пересмотра дозировок и способов введения противовоспалительных базисных препаратов.

При хорошо контролируемом течении заболевания больные практически не нуждаются в бета-2-агонистах и используют их только как препарат «скорой помощи». Лучше всего использовать ингаляционный способ введения бронходилататоров, поскольку при этом можно достичь хорошего терапевтического эффекта, вводя лишь 10% пероральной дозы, и получить максимальный бронхолитический эффект уже через 10-20 минут при той же продолжительности действия лекарства.

Не рекомендуется применять таблетированные теофиллины, учитывая меньшую, чем у бета-2-агонистов, бронхолитическую активность и наличие большого количества побочных эффектов. Кроме того, у теофиллинов узкое терапевтическое окно. Симптомы передозировки могут возникнуть и при достаточно низких концентрациях, особенно при лихорадке, вирусных инфекциях, беременности, недостаточности кровообращения, заболеваниях печени, а также при сочетании с другими лекарственными средствами: ципрофлоксацином, макролидами, циметидином.

При высокой ежедневной потребности пациентки в бронхоспазмолитиках короткого действия необходимо решить вопрос о замене используемого препарата и усилении противовоспалительной терапии.

В пульмонологической практике широко используются ингаляционные бета-2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол), обладающие длительным ( 10-12 часов) бронхорасширяющим действием и минимальными системными эффектами при средних терапевтических дозах. Однако применяются они сравнительно недавно, и достаточного опыта их использования при беременности нет.

Существуют также таблетированные формы бета-2-агонистов пролонгированного действия с постепенным освобождением сальбутамола в ЖКТ. Они обладают выраженным бронхоспазмолитическим эффектом, не вызывают родовой слабости и не способствуют перенашиванию беременности. Для длительного контроля за симптомами астмы при беременности могут применяться и пролонгированные теофиллины (теотард, теопэк, теолонг и др.).

В лечении БА в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания. Базисная терапия не показана при бронхиальной астме легкого интермиттирующего течения. Больные должны иметь бронхорасширяющие препараты для купирования приступов бронхообструкции. Систематическая потребность в этих препаратах (чаще одного раза в неделю) указывает на необходимость базисной противовоспалительной терапии. Течение БА, как известно, у разных людей и у одного и того же пациента в разное время значительно варьирует, и ступенчатый подход позволяет регулировать терапию в зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы в данный момент. Дозы противовоспалительных лекарств увеличиваются, если течение заболевания ухудшается (ступень вверх), и уменьшаются, если хорошо контролируется (ступень вниз). Наименьшая тяжесть течения астмы соответствует 1-й ступени, а наибольшая — 5-й. Коррекция терапии должна быть индивидуальна, особенно если лечение назначается впервые.

Как правило, пересмотр лечения проводится каждые 3-6 месяцев. Однако при получении стойкого положительного клинического эффекта и стабильном течении болезни перейти на ступеньку ниже возможно уже через 1-3 месяца. Если терапия, соответствующая 4-5-й ступени, начата недавно и получен быстрый и стойких эффект, то снижение по ступеням может произойти и раньше.

Обострение

Обострение БА клинически характеризуется прогрессирующим нарастанием одышки, кашля, появлением свистящиххрипов и чувства нехватки воздуха, впервые появлением, возобновлением или учащением приступов удушья, увеличением потребности в бета-2-агонистах короткого действия, снижением физической активности и нарушением сна. Причинами обострения заболевания, как правило, является недостаточная терапия вне обострения или контакт с факторами риска. Ухудшение может быть постепенным (в течение нескольких дней) или очень быстрым (за несколько часов или даже минут).

Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением. Тяжесть обострения не всегда напрямую соответствует предшествующему течению болезни, то есть при нетяжелом течении астмы обострение может быть очень тяжелым, вплоть до астматического статуса.

Беременная и ее ближайшие родственники должны знать о симптомах обострения болезни, чтобы своевременно обратиться за специализированной помощью.

Госпитализация показана даже при удовлетворительном состоянии больной, так как темп ухудшения непредсказуем. В это время необходимо тщательное объективное наблюдение за состоянием плода, включающее аускультацию сердцебиения плода, УЗ-сканирование, ЭКГ и ФКГ плода, динамическое определение эстрадиола в крови матери для своевременного выявления признаков страдания плода.

При оценке тяжести обострения необходимо учитывать следующие признаки: выраженность кашля, характер одышки, частоту дыхания, характер отхождения мокроты, степень физической активности, частоту пульса, показатели ФВД и ПСВ при пикфлоуметрии, газовый состав крови PaO(2) и PaCO(2). При лечении обострения БА любые седативные препараты не разрешены.

Пациентка остается в стационаре до прекращения ночных симптомов обструкции и до тех пор, пока ПСВ не достигает уровня 75% от должной величины или наилучшей для данной пациентки. Преднизолон в дозе 30 мг или выше (в зависимости от массы тела) перорально больная должна принимать в течение трех суток после стабилизации состояния и показателей ФВД. Затем к лечению добавляют ИГКС, доза которых не выше, чем до обострения. Если ИГКС ранее не использовались, то доза беклометазона должна быть не ниже 1000 мкг/с. Обязательны наблюдение за состоянием больной в амбулаторных условиях и своевременная коррекция терапии БА.

Неконтролируемое течение БА приводит к серьезным осложнениям со стороны плода. Около 50% детей отстают в физическом и умственном развитии, страдают аллергическими заболеваниями, лекарственной непереносимостью в результате изменений в организме беременной.

Но бронхиальная астма не является противопоказанием для беременности. Только повторные, частые и тяжелые приступы бронхообструкции с явлениями дыхательной недостаточности, неэффективность терапии служат основанием к прерыванию ее на ранних сроках или досрочному родоразрешению. При этом следует помнить, что используемый для стимуляции родов простагландин P(2)-альфа чрезвычайно опасен, так как может ухудшить бронхиальную проходимость.

При необходимости досрочного родоразрешения в 37-38 недель следует провести предродовую подготовку. Назначается преднизолон в суточной дозе 30-40 мг внутрь в течение 3-5 дней — как для предупреждения ухудшения течения БА в родах, так и для стимуляции сурфактантной системы легких плода. Лишь тяжелая дыхательная недостаточность, признаки недостаточности кровообращения требуют проведения оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Вопрос о характере родоразрешения в каждом конкретном случае решается коллегиально с участием пульмонолога, акушера, перинатолога.

Статья из «Медицинская газета» 15.02.2002, Москва
Лейла Тимофеева,
кандидат медицинских наук, корр. «МГ».