Современные методы диагностики бесплодия

Время на прочтение
менее
10 минут
Прочитано

Современные методы диагностики бесплодия

26 ноября 2007
Комментарии: 0

Объективная информация о состоянии матки и маточных труб может быть получена путем рентгенологического исследования матки и труб — исследования, получившего название гистеросальпингография (ГСГ).

Следует подчеркнуть, что мужское бесплодие не реже, чем женское бывает причиной бездетного брака.

Гистеросальпингография

Объективная информация о состоянии матки и маточных труб может быть получена путем рентгенологического исследования матки и труб — исследования, получившего название гистеросальпингография (ГСГ).

Особенности этой процедуры будут описаны ниже. Матка и трубы на рентгеновских снимках у здоровых женщин и при различных случаях бесплодия выглядят по-разному. Например: обе трубы могут быть непроходимы в интерстициальных отделах; правая труба непроходима в истмическом отделе, левая — в ампулярном; правая труба отсутствует, левая непроходима — сактосальпинкс (труба в виде «мешка»).

Подготовка матки к беременности осуществляется гормонами желтого тела яичника, которое образуется на месте разорвавшегося фолликула после выхода из него яйцеклетки. Недостаточность гормонов желтого тела или, как говорят, недостаточность лютеиновой фазы, приводит к неспособности матки обеспечить развитие беременности. В этом случае также имеет место эндокринное бесплодие.

Измерение ректальной температуры

Косвенными признаками гормональных нарушений, присущих эндокринной форме бесплодия, являются: ожирение, избыточное оволосение по мужскому типу (на лице, груди, животе, бедрах); наличие угрей на лице, спине, груди; выделение молозива или молока из молочных желез, особенно у нерожавших женщин. Однако, наиболее информативным и надежным показателем гормональной функции яичников является кривая ректальной температуры (РТ) за несколько менструальных циклов.

Следует подчеркнуть — для того, чтобы РТ была информативной, измерять ее надо:

  • В течение 5—7 минут.
  • В одно и то же время.
  • Одним и тем же градусником.
  • Утром, не вставая в постели.
  • Градусник вводят в прямую кишку примерно на 4—5 см.

Важно отметить следующее:

Ректальная температура — простой, надежный и, главное, единственный способ оценки функции яичников в течение длительного промежутка времени. Поэтому, преодолевая естественную лень, ректальную температуру необходимо измерять минимум 2—3 цикла непрерывно, включая дни менструации. НИКОГДА не следует выбрасывать графики РТ.

На графике условными символами желательно отмечать дни интимной близости, т. к., помимо всего перечисленного, для наступления беременности необходимо, чтобы яйцеклетка встретилась в трубе со сперматозоидами в строго определенное время, соответствующее на графике наиболее благоприятному для зачатия периоду.

Не следует ждать, воздерживаясь от близости, стойкого подъёма температуры. Это ошибка! Тогда уже поздно. По своим температурным кривым определите наиболее вероятный период зачатия и в последующие месяцы старайтесь иметь отношения с мужем именно в этот период, желательно через день.

Отмечайте на графике все виды лечения, которые вы получаете по поводу бесплодия. Это очень важно, т. к. позволяет оценить реакцию яичников на проводимое лечение.

Получилось некоторое отступление в пользу РТ. Оно особенно необходимо для тех женщин, которые многие годы лечатся от бесплодия и все же не разу не провели измерения температуры как положено. Опыт показывает, что многие женщины воспринимают требования врача измерять РТ как формальность или каприз.

Но вернемся к формам бесплодия

Есть трубная, эндокринная формы женского бесплодия и есть смешанная форма, при которой наблюдается и непроходимость маточных труб, и гормональные нарушения, блокирующие овуляцию.

Ее надо отличать от комбинированной формы, при которой имеет место сочетание женского и мужского бесплодия. Причем возможны любые сочетания — трубная форма + мужской фактор, эндокринная форма + мужской фактор, трубная форма + эндокринная + мужской фактор.

Чем бы ни было вызвано мужское бесплодие — патологией клеток, в которых образуются сперматозоиды, или гормональными изменениями, нарушающими процесс их образования, оно всегда найдет отражение в анализе спермы. Именно в силу значительно большей простоты диагностики мужского бесплодия по сравнению с женским обследование бесплодной супружеской пары следует начинать с мужчины (сравните — для оценки фертильности мужчины достаточно сделать анализ спермы; для заключения о состоянии репродуктивной функции женщины ей необходимо несколько месяцев измерять ректальную температуру, произвести болезненные и небезразличные для здоровья снимки матки и труб, причем часто лишь после предварительного лечения и госпитализации).

Следует подчеркнуть, что мужское бесплодие не реже, чем женское бывает причиной бездетного брака. В то же время опыт показывает, что во многих семьях встречаются «мужецентрическое» отношение к бесплодию, т. е. женщина заведомо берет вину за бесплодный брак на себя, долгие годы обследуется, лечится и лишь затем, уступая требованию врачей, робко решается намекнуть мужу, к тому времени полностью убежденному в том, что у него жена с «браком», что надо бы сделать спермограмму.

Еще раз подчеркнем, что мужчины не реже, чем женщины страдают бесплодием. С другой стороны, очень важно не делать вывод о бесплодии мужчины по одной спермограмме. Необходимо минимум три раза повторить анализ спермы с соблюдением всех предварительных условий, прежде, чем будет сделано такой вывод.

Важно также помнить, что бесплодие мужчины совершенно не исключает бесплодия его жены. В 30% бесплодных браков имеет место сочетание мужского и женского бесплодия и диагноз мужского бесплодия ни в коем случае не отменяет обследования жены, а при необходимости, и параллельного их лечения.

Спермограмма

Целесообразно начинать обследование мужа раньше или одновременно с обследованием жены.

Ниже приведена нормальная спермограмма, однако надо подчеркнуть, что индивидуальные колебания показателей фертильности спермы чрезвычайно велики, и хотя часто кажется невероятным, чтобы со столь низкими показателями спермограммы от данного мужчины наступила беременность, практика показывает, что это бывает.

Спермограмма здорового мужчины:

  • Объем эякулята (семенной жидкости) >= 2,0 мл.
  • pH 7,2 — 7,8 
  • Число спермиев в 1 мл >= 20 * 106 /мл.
  • Активноподвижных (кат. A) >= 25 %.
  • Подвижных (кат. A+B) >= 50 %.
  • Морфологически нормальных форм >= 50 %.
  • Агглютинатов нет.
  • Аггрегатов нет.
  • Лейкоцитов < 1,0 * 106 /мл.
  • Эритроцитов нет.

Для того, чтобы показатели спермограммы были информативными, необходимо воздержание от половой жизни в течение 3—5 дней до сдачи спермы на анализ (желательно не меньше, но и не больше). Лучше всего сдавать сперму на анализ в том же помещении, где находится лаборатория. Охлаждение спермы ведет к искажению ее показателей.

Важно помнить, что потенция мужчины не является показателем его фертильности, т. е. способности к деторождению. Часто уверенность женщины в хорошей детородной функции мужа базируется только на высокой оценке его половой потенции. Однако, нередко чрезвычайно слабая потенция сочетается с великолепной фертильностью спермы и наоборот — владелец спермы без сперматозоидов может обладать высокой потенцией. Обычно именно эту категорию мужчин очень трудно заставить сдать анализ спермы, особенно при небольшом стаже бесплодного брака.

Необходимо проявить твердость, подкрепленную знанием только что сказанного.

Проба на совместимость

Встречаются случаи, когда и женщина, и мужчина вполне здоровы, но беременность не наступает. Иногда это связано с их биологической или иммунологической несовместимостью, выявляемой при помощи специальных проб, причем некоторые из них направлены на выявление совместимости только с мужем (проба Шуварского), другие — с мужем и донором (проба Курцпрока-Миллера). Многие препараты искажают результаты проб на совместимость. Поэтому желательно избегать приема гормональных и других средств в том цикле, когда предполагается проведение проб на совместимость. Поскольку в большинстве проб изучается реакция слизи, получаемой из шейки матки, со сперматозоидами, то в случае отрицательного результата, т. е. когда слизь «убивает» сперматозоиды, говорят о шеечном факторе бесплодия.

Чрезвычайно важно знать, что несовместимость партнеров может сочетаться с любой формой бесплодия, поэтому проба на совместимость должна являться одной из первых и обязательных процедур при обследовании всех бесплодных супружеских пар.

Особую проблему представляют случаи так называемого «неясного» («необъяснимого», «идиопатического») бесплодия. Чаще всего причина его просто не может быть выявлена современными методами диагностики. Считается, что во многих случаях «неясное» бесплодие может быть психогенным и связано либо с особенностями семейных и половых отношений, либо с подсознательным (или правильнее сказать неосознаваемым) нежеланием женщины иметь ребенка. Консультации психолога могут быть полезны.

Хотелось бы упомянуть о случаях так называемого «ложного бесплодия». Наиболее распространенными его вариантами являются следующие:

  • Женщина лечится от бесплодия всеми доступными средствами, включая прием гормональных препаратов, гидротубации и т. д., но при этом из опасения внематочной беременности или по причине временного, но длительного отсутствия партнера вообще не живет половой жизнью.
  • Женщина лечится от неясного бесплодия в течение многих лет, пока в конце концов случайно не выясняется, что, будучи «чистюлей», она из гигиенических соображений спринцуется немедленно после каждого полового акта.
  • Женщина, стремясь забеременеть по «графику», дожидается стойкого подъема ректальной температуры и лишь после этого позволяет себе близость с мужем. Эта неверная рекомендация иногда исходит от врача.

Все эти случаи могут показаться курьезами, но они не так уж и редки. Среди наших пациенток были даже девственницы, стеснявшиеся признаться в этом врачу, долго и интенсивно пытавшемуся лечить их от бесплодия.

Нередко приходится слышать вопрос: в какой мере причиной бесплодия могут быть миома матки, эндометриоз, полипоз эндометрия и др.? В какой степени беременность может сказаться на прогрессировании данных состояний?

Конечно, известны случаи, когда беременность наступала даже при наличии большой миомы матки. Многое зависит от места расположения миомы, ее величины и характера (одиночный узел или множественная миома матки).

Следует учесть, что многие препараты, используемые для лечения бесплодия, противопоказаны при миоме матки, а также то обстоятельство, что в процессе беременности миома матки, как правило, быстро и значительно увеличивается и может существенно осложнить течение родов. Целесообразно, по-видимому, до начала лечения бесплодия прибегнуть к оперативному удалению миомы матки — так называемой консервативной миомэктомии.

Полипы, также как эрозия шейки матки, иногда могут быть единственной причиной бесплодия и поэтому требуют обязательного их удаления до начала лечения бесплодия.

Считается, что эндометриоз является частой причиной бесплодия. Поэтому, рекомендуется во всех случаях неустановленной причины бесплодного брака проводить обследование, направленное на выявление и, в случае обнаружения, лечение эндометриоза.

Беременность влияет на течение этого заболевания положительно и даже приводит иногда к полному излечению эндометриоза.

Многие эндокринные и неэндокринные заболевания могут являться причиной бесплодия: сахарный диабет, заболевания печени, почек, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы и других органов. Следует подчеркнуть, что при многих из этих состояний беременность категорически противопоказана. Зная это, некоторые женщины из опасения, что им откажут в лечении, скрывают перечисленные заболевания от специалистов по бесплодию, чем создают прямую угрозу своему здоровью, а иногда и жизни, либо сознательно идут на риск рождения больных детей. Конечно, правильнее будет во всех подобных случаях взять ребенка на воспитание.

О диагностических процедурах

О некоторых из них уже было сказано выше: анализ спермы и измерение ректальной температуры, как теперь понятно, являются важными и информативными показателями репродуктивной функции мужчины и женщины.

Третьей необходимой диагностической процедурой является рентгеновское исследование матки и труб — гистеросальпингография (ГСГ), которая дает возможность оценить размеры и рельеф слизистой матки, проходимость и функциональное состояние маточных труб.

Непосредственно перед ГСГ следует убедиться с помощью влагалищных мазков в отсутствии воспалительного процесса в половых путях. Несоблюдение этого условия может привести к обострению воспалительного процесса после снимков и резко ухудшить состояние труб. В случае, если мазки неблагополучны, надо обязательно провести лечение до исследования и добиться их стойкой нормализации, разумеется, под наблюдением врача.

Очень важно надежно предохраняться от беременности в тех случаях, когда врач настаивает на проведении исследования во второй половине менструального цикла. Известно немало случаев, когда несмотря на многолетнюю (6—8 лет и более) историю бесплодия, именно в том цикле, когда производилась ГСГ, женщина оказывалась беременной. В итоге столь желанная беременность либо прерывалась самостоятельно, либо ее приходилось прерывать по медицинским показаниям. И для супругов и для врача это сильная психическая травма, т. к. часто думается, что возможно это был единственный шанс.

Это же предупреждение относится и к пробной гидро- или пневмопертубации, которыми иногда пытаются заменить ГСГ. Надо сказать, что эти процедуры гораздо менее информативны, чем рентгеновские снимки, поскольку позволяют установить лишь факт проходимости или непроходимости маточных труб (или трубы), но не позволяют оценить состояние эндометрия и особенности анатомического строения матки и труб.

Для того, чтобы исключить ошибочную интерпретацию ГСГ, связанную со спастическим сокращением труб в ответ на введение контрастного вещества, создающим ложное впечатление их непроходимости, желательно за 30—40 минут до снимка (или пробной гидротубации) принять 2 таблетки но-шпы или баралгина.

В тех случаях, когда предшествующее внутриматочное вмешательство осложнилось возникновением или обострением воспалительного процесса, последующий снимок или заменяющую его процедуру необходимо выполнять на фоне противовоспалительного лечения, назначаемого врачом (несколько дней до, в день исследования и несколько дней после снимка) и только при условии нормальной картины влагалищных мазков.

Как часто надо повторять снимки матки и труб?

В принципе, после каждого серьезного обострения воспалительного процесса и внутриматочного вмешательства (например, диагностического выскабливания, аборта и т. д.) в том случае, если на предшествующих рентгенограммах одна или обе трубы были полностью или хотя бы частично проходимы, а также после окончания курса лечения, направленного на восстановление проходимости труб.

Однако на практике многократное повторение небезвредных и болезненных исследований не приемлемо, поэтому повторные ГСГ иногда заменяют пробными гидротубациями или рекомендуют проведение диагностической лапароскопии для окончательного решения вопроса о дальнейшей тактике лечения, если супруги категорически настроены на естественное зачатие.

Рентгеновские снимки дают хорошее представление о состоянии матки и труб, однако не позволяют оценить степень выраженности спаечного процесса, приведшего к их непроходимости, или установить наличие спаек вокруг яичников, очаги эндометриоза и т. д. Кроме того, если на рентгенограммах ясно видна непроходимость труб, а беременность, несмотря на лечение, не наступает, повторение снимков полностью лишено смысла.

Во время лапароскопии можно непосредственно увидеть глазом внутренние половые органы женщины и получить, благодаря этому, исчерпывающую информацию об их состоянии.

Лапароскопия

Лапароскопия — это операция, во время которой в брюшную полость пациентки вводят инструмент, оснащенный оптикой. В случаях диагностической лапароскопии, когда единственной ее целью является установление причины и характера бесплодия, достаточно одного маленького разреза (5—7 мм) в области пупка или несколько ниже и в стороне от него.

В тех случаях, когда помимо диагностических целей ставится задача хирургического вмешательства на трубах или яичниках, делается один-два дополнительных разреза по 5—7 мм, как правило справа и слева внизу живота. В этом случае лапароскопия становится оперативной.

Как диагностическая, так и оперативная лапароскопия могут быть выполнены не у всех пациентов.

Основным противопоказанием к ней является массивный спаечный процесс в брюшной полости, связанный с большими полостными операциями, которым подверглась пациентка в прошлом по поводу, например, перитонита, кишечной непроходимости и т. д. В этом случае велик риск опасного для жизни повреждения кишки во время лапароскопии с тяжелыми последствиями для больной.

Еще одним серьезным противопоказанием к лапароскопии является выраженное нарушение сердечной деятельности, т. к. эта операция производится в положении больной вниз головой и при наполнении брюшной полости газом, что может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности.

Диагностическая лапароскопия выполняется обычно под местным обезболиванием, оперативная — под наркозом.

Следует помнить, что лапароскопия является дополнительным, а не основным диагностическим методом. Она дополняет, а не заменяет рентгеновское исследование органов малого таза.

Диагностическая лапароскопия является обязательным этапом оперативной лапароскопии, о лечебных возможностях которой будет сказано несколько ниже.

УЗИ

В последние годы в гинекологии в целом и при лечении бесплодия в частности широкое распространение получило ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ). УЗИ дает уникальную возможность «увидеть» матку, трубы, яичники, объективно оценить их структуру и функцию. Ценность этого вида исследования состоит в том, что оно совершенно безболезненно и неинвазивно, т. е., не сопряжено с введением каких-либо инструментов или применением каких-либо препаратов и, благодаря этому абсолютно безопасно.

В настоящее время в гинекологии практикуются два вида ультразвуковых исследований: через переднюю брюшную стенку и через влагалище. Первое, хотя и сопряжено с некоторым дискомфортом, связанным с необходимостью тугого наполнения мочевого пузыря, дает хорошую обзорную картину органов малого таза. Второе (влагалищное УЗИ) позволяет в деталях рассмотреть их структуру без какой-либо предварительной подготовки.

Очень важно никогда не терять данные УЗИ, даже если во время него не выявлено никакой патологии.

Таким образом, для первичной оценки детородной функции супружеской пары необходимо наличие кривой ректальной температуры за несколько менструальных циклов женщины, спермограммы ее мужа, гистеросальпингограмм и результатов тестов на совместимость. Дополнительное обследование — рентгенография черепа, УЗИ органов малого таза, определение содержания некоторых гормонов в сыворотке крови и моче производится по индивидуальным показаниям, определяемым лечащим врачом для уточнения формы бесплодия и решения вопроса о тактике ведения бесплодной супружеской пары, либо при подозрении на эндокринные нарушения или наличие у больной новообразований.

М. Б. Аншина, материал предоставлен сайтом rusmedserv.com.

Из архива статей клуба мамы.py